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Valoración crítica de artículos científicos

¿Donde comenzar?

Para la decisión de valorar críticamente un artículo, debemos tener la intención desde una perspectiva académica (donde nuestro objetivo apunta a desarrollar o cumplir una tarea, una tesis, etc), o una perspectiva formativa (donde el motivo es iniciar un plan lector para complementar mi perfil profesional como especialista, o simplemente actualizarme), o desde una perspectiva interrogativa (propio de los investigadores, que formulan constantemente preguntas para buscar soluciones con la investigación científica).

 

Así mismo, el objetivo de una valoración crítica, radica en la toma de decisiones clínicas, en la respuesta a una pregunta de investigación específica y en la actualización del conocimiento. 

 

¿Cuál es el proceso de valoración crítica?

  1. Definir el problema
  2. Acceder a la bibliografía - gestionar la bibliografía
  3. Analizar la solidez de la evidencia
  4. Comprender los diseños
  5. Saber utilizar la evidencia

I. DEFINIENDO EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Independientemente de la intención y el objetivo que motivó a realizar una valoración crítica de la evidencia, todo nace en la generación de una pregunta de investigación. Este proceso es estructurado, y depende de la coherencia de cada estructura para tener una pregunta clara y precisa, que pueda ser respondida en primera instancia por la evidencia científica disponible en las bases de datos médicas. 

El proceso del planteamiento del problema - pregunta de investigación, lo veremos en un blog distinto. Aquí observaremos el proceso de búsqueda estructurada a partir de la definición del problema. 

Los pasos a seguir son:

  • Plantear la pregunta: La pregunta de investigación permite concretizar la idea del problema de estudio. Para ello utilizamos una estrategia denominada la pregunta P.I.C.O. En ella se estudia:
    • P: Población de estudio (¿De quién se trata?)
    • I: Intervención (¿Qué quiero probar?)
    • C: Comparación (¿Con qué lo voy a comparar?)
    • O: Outcome o desenlace (¿Qué voy a evaluar?)

Una variación es la PED (Población, exposición y desenlace), donde la exposición es todo aquel factor que pone en riesgo la existencia (o no) de un fenómeno (enfermedad por ejemplo) en la población. 

  • Convertir las variables PICO a DeCS-MeSH: Luego de definir las variables de estudio que estructuraron la pregunta de investigación, debo "convertir" este lenguaje clínico a uno controlado, de tal manera que pueda elaborar una premisa que me permita ubicarla en una base de datos informática para encontrar información relevante que de respuesta a mi pregunta. El proceso de búsqueda y conversión de la PICO a DeCS-MeSH se tratará en un blog aparte. 
  • Diseñar la estrategia de búsqueda: Los expertos en revisiones sistemáticas, entre ellos, los dedicados a realizar la búsqueda bibliográfica, crean diversas estrategias complejas que insertan en las bases de datos con la finalidad de tener la mayor cantidad posible de resúmenes que respondan (o estén acorde) a la pregunta de investigación. Para nuestro fin, eso no es necesario (por ahora), ya que se necesita sólo información relevante, por lo que sólo se debe desarrollar una estrategia simple (pero si es posible, singular para al menos 3 bases de datos principales). Nuestra recomendación es tomar al menos 3 sinónimos MeSH para cada variable y luego unir todas las fórmulas en cada base, para obtener los artículos relevantes a mi pregunta. 

II. ACCEDER A LA BIBLIOGRAFÍA

  • Acceso a base de datos: Luego del diseño de la estrategia de búsqueda, se deben acceder a almenos 3 bases de datos importantes, entre ellas, sugerimos:
    • PubMed
    • SCOPUS
    • Web of Science

Sin embargo, no siempre es posible acceder a estas bases, por lo que debemos utilizar recursos gratuitos que nos sean útiles. Por lo que aconsejamos (además de PubMed):

    • Google scholar
    • Tripdatabase
    • Epistemonikos
  • Gestión bibliográfica: Es indispensable que todo estudiante y profesional sepa exportar los resultados de sus búsquedas, en gestores bibliográficos. Estos gestores servirán además como base para la referenciación automatizada de las referencias bibliográficas en el trabajo o artículo de investigación. El proceso de gestión bibliográfica lo reviremos en otro blog. 

¿Plantear una estrategia es la única forma en la que puedo acceder a material de lectura para analizar críticamente?

Definitivamente no, existen distintas formas en las que uno puede acceder a leer artículos científicos. Queremos proponer al menos 2 estrategias. 

  1. Servicio automatizado a través de Evidence Update (https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/): En esta página uno puede registrarse y guardar preferencias de envíos de artículos por especialidad. Estos artículos llegan al correo electrónico y es una forma de mantenerse actualizado.
  2. Suscripción manual a revistas conociendo el Top a través de Scimago (https://www.scimagojr.com): Esta web me indica el ranking de las revistas a nivel mundial (por continentes o países). De esta manera podemos saber las revistas de mayor a menor impacto que han pasado estándares de calidad para estar indizadas en la base SCOPUS. Luego de saber el top de revistas según mi especialidad y otras preferencias, puedo iniciar el proceso de suscripción gratuita ingresando a las páginas de cada una de las revistas. 

 

III. ANALIZAR LA SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA

 

¿Cuáles son las partes de un artículo?

Casi de forma estandarizada (o al menos en la gran mayoría de revistas indizadas en SCOPUS), toda publicación tiene las siguientes partes:

  1. Título de la publicación
  2. Autores
  3. Resumen (IMRD)
    1. Introducción
    2. Objetivo
    3. Métodos
    4. Resultados
    5. Conclusión
  4. Introducción (in extenso)
  5. Métodos
    1. Diseños y recolección de datos
    2. Población y muestra
    3. Criterios de selección
    4. Desenlaces
    5. Análisis estadístico (univariado, multivariado, asociación)
  6. Resultados (tablas y/o gráficos)
    1. Características de la población
    2. Desenlaces (análisis bivariado-multivariado)
  7. Discusión
  8. Limitaciones
  9. Conclusiones
  10. Referencias bibliográficas

¿Toda la evidencia puede ser tomada con la misma magnitud para tomar decisiones?

 

Definitivamente no, ya que existe una jerarquía de la evidencia científica. Este orden está dado en función de la capacidad de tomar decisiones clínicas: a mayor nivel de evidencia, mayor capacidad de tener calidad del estudio para tomar decisiones clínicas. 

La base de la jerarquía inicia con la opinión de experto, es decir, aquellos relatos que escuchamos de los médicos más experimentados en el pase de visita, por ejemplo. 

Luego siguen los reportes de caso y las series de caso, que tienen un caracter informativo más que un enfoque clínico basado en la solución terapéutica. Es imposible generalizar conceptos terapéuticos o diagnósticos para la decisión clínica a partir de reportes de caso, porque estos han sido creados con el fin de compartir la experiencia clínica, y no tiene una significación estadística, no toma en cuenta los principios de diseño de estudios, etc. 

Así mismo, le siguen los estudios observacionales (analíticos transversales, estudios de casos y controles y estudios de cohortes). Estos estudios se encuentran en el nivel medio de la pirámide. Su finalidad es demostrar asociación (solo eso), por lo que resulta imposible tomar decisiones terapéuticas. 

Distinto nivel son los ensayos clínicos, cuyo diseño implica la utilización o empleo de fármacos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas, para compararlos con un proceso estándar, a fin de comprobar su eficacia. 

Finalmente, en la cumbre de la pirámide, se encuentran las revisiones sistemáticas y meta-análisis, que son el  nivel de evidencia más alto por el proceso de información y método empleado: buscar información a partir de estrategias de búsqueda elaboradas de forma compleja, seleccionar los estudios bajo criterios de selección que respondan a una pregunta clínica, escrudiñar los textos de cada artículo seleccionado, analizar estadísticamente como una unidad o estimación global, todos los datos vertidos de los estudios (en variables comunes de intervención vs desenlace), de forma que se logra una inferencia general para tomar decisiones clínicas con la mayor certeza posible. 

IV. COMPRENDER LOS DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

Dentro de todos los diseños, hablaremos muy resumidamente en este blog de los diseños observacionales, que además de los reportes de caso, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, tendrán capítulos aparte en otros blog. 

  • DISEÑO DE CASOS Y CONTROLES: Su objetivo es conocer la asociación entre en desenlace (enfermedad) y los factores de riesgo o de exposición, que sucede en un tiempo determinado. En este diseño, se requiere conocer el total de participantes con el desenlace (casos), y mediante la prevalencia de la enfermedad conocer la proporción de los participantes sin el desenlace (controles); de esta manera, se buscará asociar a los factores de riesgo en cada grupo. Estos factores son múltiples, y la existencia o no dependerá de todo un marco teórico que encontramos luego de realizar nuestra búsqueda de información (motivo por el cual la importancia de establecer la pregunta de investigación).

¿Qué aspectos debo interpretar en un artículo de diseño de casos y controles?

  • Analizar la estadística descriptiva en las características de los participantes: ¿Qué tan diferentes son a mi realidad?
  • Analizar el valor de significancia estadística. Valor p < 0.05 (este punto está en una gran discrepancia, pero con fines estadísticos es adecuado valorar que si no hay valor de significancia, será imposible continuar evaluando la secuencia del proceso estadístico). 
  • Analizar el OR. Si buscamos saber si existe asociación de riesgo, el valor del OR será mayor a 1, si es de protección, será menor a 1. 

Existen otros aspectos también importantes tales como:

  • Evaluación del riesgo de sesgo del estudio
  • Evaluación de la calidad estadística y certeza de los datos
  • Evaluación de la estructura a través de su herramienta de lectura crítica
Fuente: Ruiz-Morales A. et al. Epidemiología clínica. 2º Edición. Editorial Médica Panamericana. México.
Fuente: Ruiz-Morales A. et al. Epidemiología clínica. 2º Edición. Editorial Médica Panamericana. México.
  • DISEÑO DE COHORTES: Su objetivo es conocer la asociación entre la exposición a algún factor y el desarrollo del desenlace (enfermedad), de manera prospectiva. En este diseño, se requiere conocer si el total de participantes expuestos a un factor determinado, comparado con otro grupo no expuesto al factor, desarrolla (o no) la enfermedad. 

¿Qué aspectos debo interpretar en un artículo de diseño de casos y controles?

  • Analizar la estadística descriptiva en las características de los participantes: ¿Qué tan diferentes son a mi realidad?
  • Analizar el valor de significancia estadística. Valor p < 0.05 (este punto está en una gran discrepancia, pero con fines estadísticos es adecuado valorar que si no hay valor de significancia, será imposible continuar evaluando la secuencia del proceso estadístico). 
  • Analizar el RR. Si buscamos saber si existe asociación de riesgo, el valor del OR será mayor a 1, si es de protección, será menor a 1.

Existen otros aspectos también importantes tales como:

  • Evaluación del riesgo de sesgo del estudio
  • Evaluación de la calidad estadística y certeza de los datos
  • Evaluación de la estructura a través de su herramienta de lectura crítica
Fuente: Guyatt G. et al. User´s guide to the medical literature. 3º Edition. Mc Graw Hill. USA.
Fuente: Guyatt G. et al. User´s guide to the medical literature. 3º Edition. Mc Graw Hill. USA.
  • DISEÑO ANALÍTICO TRANSVERSAL: Es quizás el más aplicado en los artículos de investigación, sobre todo en trabajos de tesis de estudiantes de medicina. Su diseño es similar al de un estudio de casos y controles, a diferencia que no se determina un grupo exacto (casos y controles), sino que el desenlace y los factores se determinan en el momento exacto de la encuesta. 

¿Qué aspectos debo interpretar en un artículo de diseño de casos y controles?

  • Analizar la estadística descriptiva en las características de los participantes: ¿Qué tan diferentes son a mi realidad?
  • Analizar el valor de significancia estadística. Valor p < 0.05 (este punto está en una gran discrepancia, pero con fines estadísticos es adecuado valorar que si no hay valor de significancia, será imposible continuar evaluando la secuencia del proceso estadístico). 
  • Analizar el OR. Si buscamos saber si existe asociación de riesgo, el valor del OR será mayor a 1, si es de protección, será menor a 1. 

Existen otros aspectos también importantes tales como:

  • Evaluación del riesgo de sesgo del estudio
  • Evaluación de la calidad estadística y certeza de los datos
  • Evaluación de la estructura a través de su herramienta de lectura crítica

V. SABER UTILIZAR LA EVIDENCIA

 

Luego de entender cada parte de los diseños de estudio, su relevancia, lectura e interpretación, el siguiente paso es saber cómo utilizaré esta información. 

 

Por ahora, queda claro que los estudios observacionales no pueden contribuir a tomar decisiones clínicas (terapéuticas, de diagnóstico o tratamiento), pero si permiten poder predecir que la presentación de algún factor de riesgo, convierte en un tanto porciento vulnerable a presentar la enfermedad a cualquier paciente (por ejemplo). 

 

¿Cuál es la utilidad de otros diseños?

Se debería comprender mejor:

  1. Los diseños de ensayos clínicos aleatorizados
  2. Revisiones sistemáticas
  3. La implementación de guías de práctica clínica
  4. El análisis y valoración de la evidencia
  5. El proceso de aplicación de la evidencia en la población

Para comprender mejor este proceso de utilización de la evidencia a la decisión, recomiendo acceder a:

https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2016

https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2089

Referencias bibliográficas

  1. Ruiz-Morales A. et al. Epidemiología clínica. 2º Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 
  2. Guyatt G. et al. User´s guide to the medical literature. 3º Edition. Mc Graw Hill. USA.
  3. Alonso-Coello Pablo, Schünemann Holger J, Moberg Jenny, Brignardello-Petersen Romina, AklElie A, Davoli Marina et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction BMJ  2016; 353 :i2016
  4. Alonso-Coello Pablo, Oxman Andrew D, MobergJenny, Brignardello-Petersen Romina, Akl Elie A, Davoli Marina et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines BMJ  2016; 353 :i2089